34486940 - 026

بررسی DNA آزاد جنینی خون مادر (Cell Free Fetal DNA)

وجود DNA آزاد جنینی در گردش خون مادر برای اولین بار در سال 1997 مطرح شد. اما تا سال 2008 بطول انجامید تا این کشف مهم، پایه ای برای طراحی روشی غیر تهاجمی برای تشخیص بیماری های ژنتیکی شود..
اساس این روش، بررسی DNA آزاد موجود در خون مادر است که قسمتی از آن منشا جنینی داشته و از سلولهای تروفوبلاست (در جفت) آزاد می شود. cffDNA (cell free fetal DNA) حدود 3 تا 13 درصد از کل DNA آزاد موجود در گردش خون مادر را تشکیل می دهد و از نظر اندازه بسیار کوچکتر از cfmDNA (cell free maternal DNA) است. این ویژگی اساس بسیاری از تکنیک های افتراق cffDNA از cfmDNA را تشکیل می دهد. cffDNA در هفتۀ 7 بارداری در خون مادر ظاهر شده و بلافاصله پس از تولد نوزاد، از گردش خون مادر پاک می شود.
امروزه cffDNA کاربردهای مختلفی در زمینۀ تشخیص اختلالات جنین پیدا کرده؛ اما مهمترین کاربرد آن تشخیص اختلالات تعدادی کروموزومهای 21، 18، 13، X و Y و همچنین تعیین جنسیت جنین (در اختلالات ژنتیکی وابسته به جنس) می باشد.

این مرکز مفتخر است که اعلام کند برای اولین بار در ایران و به عنوان هفتمین مرکز در دنیا تست cell free fetal DNA را با استاندارد CE IVD (استاندارد اروپا) و با سریعترین زمان جوابدهی انجام می دهد.

nifty2

 

● انجام تست cffDNA در چه مواردی توصیه می شود؟

1. زنان 35 سال و بیشتر
2. وجود یک تست غربالگری مثبت
3. وجود یافته ای در سونوگرافی دال بر افزایش ریسک اختلالات تعدادی کروموزومی (آنوپلوئیدی)
لازم به ذکر است که در صورت مشاهدۀیک آنومالی ساختاری در سونوگرافی، مادر باید مستقیماً برای تست تهاجمی تشخیصی ارجاع شود.
4. وجود سابقۀ قبلی جنین یا فرزند مبتلا به آنوپلوئیدی

 

نکات مهم در مورد تست cffDNA:

• قدرت تشخیص این تست برای تریزومی 21، حدود 98%، برای تریزومی 18، 97 تا 98% و برای تریزومی 13، 79 تا 80% است.
• تست cffDNA یک تست تشخیصی نبوده و جایگزینی برای CVS یا آمنیوسنتز محسوب نمی شود.
• در صورت مثبت شدن تست، بیمار باید به منظور تایید نتیجه و انجام تست تشخیصی (CVS یا آمنیوسنتز) ، به مشاور ژنتیک ارجاع شود.
• نتیجۀ منفی به معنی اطمینان کامل از عدم ابتلای جنین به سندرمهای کروموزومی نمی باشد.
• این تست قادر به شناسایی فرمهای موزاییسم، آنوپلوئیدی های جزئی کروموزومی، حذفها یا جابجایی های کروموزومی نمی باشد.
• انجام این تست پیش از هفتۀ دهم بارداری و همچنین در خانمهای بسیار چاق بعلت پایین بودن سطح cffDNA و در نتیجه وجود موارد منفی کاذب زیاد، توصیه نمی شود.
• این تست نباید به گروه های کم خطر و یا زنانی که بارداری آنها دو یا چند قلویی است، پیشنهاد شود. زیرا کارایی این تست در این موارد هنوز مشخص نشده است. پژوهش های اخیر نشان می دهد که سطح cffDNA در زنان گروه پرخطر بالاتر از زنان گروه کم خطر است و همین امر سبب کارایی بهتر تست در این گروه می شود.
• با توجه به اینکه تقریباً منشاء تمام cffDNA موجود در خون مادر سلولهای جفت است و نه جنین، در صورت وجود موزائیسم جفتی که حالتی نسبتاً شایع است و در 1 تا 2 درصذ از بارداری ها وجود دارد، امکان کسب نتیجۀ مثبت کاذب وجود خواهد داشت. این همان مشکلی است که در CVS وجود دارد و در صورت کسب نتیجۀ مثبت برای تایید تشخیص نیاز به آمنیوسنتز می باشد.
با اینکه cffDNA از cfpDNA متمایز است، اما بررسی cfpDNA در قریب به اتفاق موارد نتایج بسیار خوبی بدست می دهد. توجه به تفاوت مفهومی این دو اصطلاح از این جهت مهم است که مشخص می کند که چرا با وجود صحت بالا، این تست قدرت کافی برای استناد جهت سقط جنین، بدون تایید توسط یک تست تشخیصی نظیر آمنیوسنتز ندارد.

آمنیوسنتز

آمنیوسنتز یک روش تشخیصی پیش از تولد است که طی آن مقدار کمی از مایع آمنیوتیک کشیده می‌شود و غالباً برای بررسی اختلالات کروموزومی به آزمایشگاه ژنتیک ارسال می گردد.

اندیکاسیون‌ها

1) سن بالاتر از 35 سال مادر در زمان زایمان
2) سطح غیر طبیعی مارکرهای بیوشیمیایی در تست‌های غربالگری
3) وجود یافته‌های غیر طبیعی در سونوگرافی
4) خطر تولد نوزاد مبتلاء به بیماری‌های ژنتیکی قابل تشخیص نظیر تالاسمی، دیستروفی عضلانی    دوشن، فیبروز کیستیک و…
5) وجود سابقۀ نقص لولۀ عصبی در بارداری‌های قبلی
6) وجود سابقۀ اختلالات کروموزومی در بارداری‌های قبلی
7) والدین حامل جابجایی کروموزومی یا هر ناهنجاری کروموزومی دیگر

به طور معمول هدف از انجام آمنیوسنتز، بررسی وجود اختلالات کروموزومی در جنین است؛ اما علاوه بر ناهنجاری‌های کروموزومی، تشخیص اختلالات تک‌ژنی نیز با آمنیوسنتز امکان‌پذیر است. در این موارد لازم است پیش از بارداری وضعیت ناقلی والدین و نوع جهش مشخص شده باشد.

از کاربردهای دیگر آمنیوسنتز می‌توان به تشخیص نقائص لولۀ عصبی، پیش‌بینی وضعیت تکامل ریه، تشخیص عفونت‌های جنینی و یا وجود ناسازگاری Rh اشاره کرد.

us

زمان مناسب برای انجام آمنیوسنتز

بهترین زمان انجام آمنیوسنتز هفتۀ 14 تا 20 بارداری است؛ ولی در صورت لزوم پس از این زمان نیز انجام آن امکان‌پذیر است. با این‌حال چون هدف اصلی از انجام آمنیوسنتز کمک به‌ والدین برای تصمیم‌گیری دربارۀ سقط جنین مبتلا به ناهنجاری است و نیز با توجه به اینکه مجوز ختم بارداری تنها برای بارداری‌های کمتر از 19 هفته صادر می‌گردد، لذا توصیه می‌شود که پیش از پایان هفتۀ شانزدهم نسبت به انجام آن اقدام ‌شود.

تهیه کاریوتایپ مایع آمنیوتیک

در بخش سیتوژنتیک ابتدا سلول‌های جنینی به محیط کشت غنی از مواد غذایی، ویتامین‌های لازم و مواد محرک رشد سلولی تلقیح و برای تکثیر به انکوباتور منتقل می‌شوند. رشد سلول‌ها معمولاً حدود 10-7 روز به طول می‌انجامد. سپس این رشد در مرحله‌ای از چرخۀ سلولی که در آن کروموزوم‌ها کشیده و قابل مطالعه هستند (متافاز)، متوقف می‌شود و نمونه وارد مراحل لام‌گیری، رنگ‌آمیزی و آنالیز می‌گردد. آنالیز توسط آنالیزورهای حرفه‌ای انجام و جواب در چند مرحله بازبینی شده و سپس به عنوان جواب نهایی ارائه می‌گردد. برای اطمینان از حصول نتیجۀ دقیق، تمام مراحل فوق به طور موازی در دو کشت مجزا انجام می‌گیرد.

آلودگی نمونه با خون یا سلول‌های مادری می‌تواند باعث اختلال در انجام آزمایش و نیاز به تکرار نمونه‌گیری شود.

کاریوتایپ امکان تشخیص ناهنجاری‌های تعدادی و ساختاری را در کلیۀ کروموزوم‌ها فراهم می‌سازد؛ اما از آنجا که حصول نتیجۀ آن زمان‌بر است، تکنیک جدیدی تحت عنوان فلورسنت کمّی PCR، به خانواده‌هایی که به هر دلیل مایلند زودتر از نتیجۀ آزمایش مطلع شوند، توصیه می‌شود.

QF-PCR

این تکنیک برای تشخیص سریع آنوپلوئیدی‌های کروموزومی شایع (کروموزوم های 13، 18، 21، X و Y) به کار می‌رود.
از جمله مهم‌ترین مزایای این روش می‌توان به امکان جوابدهی در زمانی کوتاه اشاره کرد. این امکان برای والدینی که دچار اضطراب و نگرانی هستند، بسیار مهم است. همچنین در مواردی که انجام آمنیوسنتز به تأخیر افتاده و تا زمان آماده‌شدن کاریوتایپ، فرصت ختم بارداری از دست می‌رود، انجام این آزمایش توصیه می‌شود. البته در حال حاضر مجوز ختم بارداری تنها با استناد به نتیجۀ QF-PCR صادر نمی‌شود، اما چنانچه نتیجه توسط تکنیک دیگری نظیر MLPA تأیید گردد، امکان ختم بارداری وجود دارد. این آزمایش می‌تواند با حساسیت و اختصاصیت بالا ناهنجاری‌های شایع کروموزومی را تشخیص دهد.
آزمایشگاه معمولاً جواب را در طول 1 تا 2 روز پس از نمونه‌گیری آماده می‌کند. در برخی از موارد نتایج مبهمی به دست می‌آید که در این صورت آزمایش باید تکرار شود.

محدودیت این تست شامل عدم قدرت تشخیص درجات پایین موزائیسم و همچنین تشخیص ناهنجاری‌ها در کروموزوم‌های دیگر است.

عوارض آمنیوسنتز

آمنیوسنتز از کم‌خطرترین روش‌های تشخیصی پیش از تولد محسوب شده و شیوع عوارض جدی ناشی از آن بسیار کم است:
1) سقط جنین: انجام آمنیوسنتز در سه ماهۀ دوم بارداری خطر سقط جنین را که در حالت طبیعی 1 مورد در هر 500 بارداری است، به یک مـورد در هر 300 بارداری افزایش می‌دهد.
2) آسیب به جنین: جراحت‌های جدی ناشی از برخورد سوزن آمنیوسنتز با جنین بسیار نادر است.
3) عفونت: خطر عفونت به ‌دنبال انجام آمنیوسنتز 1 تا 2 مورد در هر 3000 مورد است.
4) آبریزش و خونریزی: غالباً خفیف است و خودبه‌خود قطع می‌شود.

دقت نتایج آمنیوسنتز

در بیـش از %5/99 از موارد دربارۀ وضعیت کروموزومی جنین جواب دقیقی ارائه می‌شود. گاهی اوقات نیاز است که نتایج توسط بررسی کاریوتایپ والدین، تکرار آمنیوسنتز و یا در موارد نادر از طریق خونگیری از جنین تأیید شود.

توجه به این نکته لازم است که آمنیوسنتز قادر به شناسایی تمام بیماری‌های ژنتیکی نیست زیرا از یک‌سو هنوز برای بسیاری از این بیماری‌ها امکان تشخیص پیش از تولد وجود ندارد و از سوی دیگر در مورد بسیاری از بیماری‌های اتوزوم مغلوب چنانچه در شجره‌نامه احتمال ناقلی والدین دیده نشود، ظن بالینی به بررسی ناقلی والدین ایجاد نمی‌شود.

نحوه درخواست آزمایش

درخواست به یکی از اشکال زیر صورت می‌گیرد:
1- کاریوتایپ مایع آمنیوتیک
2- کاریوتایپ مایع آمنیوتیک + QF-PCR
3- در صورتی که سن بارداری حدود 18 هفته باشد – به منظور از دست نرفتن فرصت ختم بارداری – توصیه می‌شود که درخواست «کاریوتایپ مایع آمنیوتیک + بررسی مولکولی مایع آمنیوتیک به روش QF-PCR و MLPA» صورت گیرد.

زمان جواب‌دهی

زمان لازم برای کشت و تهیۀ کاریوتایپ حدود 12 تا 15 روز و زمان لازم برای بررسی مولکولی حدوداً 1 تا 2 روز است.

نمونه‌گیری از پرزهای جفتی (CVS)

نمونه‌گیری از پرزهای جفتی که معمولاً به اختصار CVS نامیده می‌شود، یک روش نمونه‌گیری برای تشخیص پیش از تولد است که طی آن تکۀ بسیار کوچکی از پُرزهای سطح خارجی جفت برداشته شده و به منظور تهیۀ کاریوتایپ جنین و یا بررسی مولکولی بیماری‌های ژنتیکی به آزمایشگاه ژنتیک ارسال می‌گردد. این روش در هفته 10 تا 12 بارداری قابل انجام است.

غالباً توصیه می‌شود که برای بررسی مولکولی بیماری‌های تک‌ژنی از نمونۀ پرزهای کوریونی استفاده شود. از جملۀ این بیماری‌ها می‌توان به تالاسمی، هموفیلی، دیستروفی عضلانی دوشن و… اشاره کرد.

چنانچه سابقۀ وجود یک بیماری تک‌ژنی در خانواده وجود داشته باشد و پس از ترسیم شجره‌نامه و با توجه به الگوی وراثت بیماری، احتمال ابتلاء فرزند خانواده به بیماری مورد نظر وجود داشته باشد، از بررسی مولکولی برای تشخیص ابتلاء جنین استفاده می‌شود. در این‌گونه موارد حتماً باید پیش از بارداری نسبت به تعیین وضعیت ناقلی و نوع جهش والدین اقدام شده باشد؛ زیرا حین بارداری زمان کافی برای این کار در اختیار نخواهد بود.

نحوۀ نمونه‌گیری

نمونه ممکن است از دو طریق ترانس‌سرویکال و یا  ترانس‌ابدومینال گرفته شود (که بستگی به موقعیت قرارگیری جفت در ساک حاملگی و دسترسی به آن دارد). برای این کار با استفاده از یک سوزن (در روش ترانس‌ ابدومینال) و یا یک کاتتر نرم (در روش ترانس‌سرویکال)، تعدادی از سلول‌های جفت که حاوی اطلاعات ژنتیکی مشابه جنین هستند، خارج شده و برای انجام مطالعات ژنتیکی مورد نظر به آزمایشگاه ژنتیک ارسال می‌گردد.

Closeup on tummy of pregnant woman, wearing long green dress, ho

مزایای CVS

مزیت اصلی CVS نسبت به آمنیوسنتز، امکان نمونه‌گیری در سه‌ماهۀ اول بارداری است. در این صورت زمان بیشتری برای انجام آزمایش در اختیار خواهد بود. همچنین در صورتی که نیاز به ختم بارداری باشد، انجام آن در سنین پایین‌تر بارداری ساده‌تر خواهد بود.

معایب CVS                                                                                                                                                  

•    سقط جنین: خطر سقط جنین به دنبال CVS حدود 1% است؛ اما باید توجه داشت که اصولاً طی سه ماهۀ اول بارداری به طور طبیعی و بدون انجام CVS هم تعداد سقط بیشتری نسبت به سه ماهۀ دوم رخ خواهد داد.
•    ایجاد آنومالی‌های اندام‌ها و صورت: این خطر در مواردی که CVS بعد از هفتۀ 11 بارداری انجام شود، یک مورد در هر 1000 مورد است. انجام CVS پیش از هفتۀ 10 بارداری میزان این خطر را افزایش می‌دهد.
•    آلودگی نمونه با بافت مادری: با تمیز کردن پُرزهای جنینی پیش از انجام کشت، می‌توان احتمال این مشکل را کاهش داد.
•    موزائیسم محدود به جفت: در 2-1% موارد آرایش کروموزومی جفت و جنین متفاوت است که این مسأله سبب بروز خطا در نتیجه‌گیری خواهد شد.
•    احتمال انتقال بیماری‌های عفونی از مادر به جنین: به عنوان مثال در مادران HIV+، ثابت نشده که انجام CVS باعث انتقال عفونت به جنین نمی‌شود؛ لذا انجام CVS در این بیماران توصیه نمی‌شود.

عوارض CVS

•    لکه‌بینی، خونریزی و یا ترشح مایع از واژن (که معمولاً خودبه‌خود کنترل می‌شوند).
•    انقباضات رحمی و درد در ناحیه زیر شکم
•    عفونت: در یک مورد از هر 1000 مورد اتفاق می‌افتد (که می‌تواند ناشی از ایجاد جراحت در روده‌ها توسط سوزن نمونه‌گیری و یا آلودگی پوست باشد).
•    سقط جنین: احتمال وقوع آن در حدود 1% است.
•    آسیب به جنین: چنانچه نمونه‌گیری پس از هفتۀ 10 بارداری انجام شود، احتمال ایجاد جراحات جنینی ناچیز است.
•    انتقال عفونت از مادر به جنین: از نظر تئوریک این احتمال وجود دارد؛ لذا به‌ عنوان مثال در مادران HIV+ انجام این‌گونه اقدامات تهاجمی توصیه نمی‌شود. در مورد هپاتیت B و C نمونه‌گیری انجام می‌شود، ولی لازم است حتماً وجود این خطر به خانواده اعلام شود.

اندیکاسیون‌های انجام CVS

شایع‌ترین اندیکاسیون‌های انجام CVS عبارتند از:
1) سن بالاتر از 35 سال مادر در زمان زایمان
2) وجود نتایج غیر طبیعی در تست‌های غربالگری سلامت جنین
3) وجود خطر تولد نوزاد مبتلا به نوعی بیماری ژنتیکی قابل تشخیص نظیر تالاسمی، دیستروفی عضلانی دوشن، فیبروز کیستیک و…
4) وجود سابقۀ تولد فرزند مبتلا به اختلالات کروموزومی (نظیر جابه‌جایی‌ها، اضافه ‌شدگی‌ها و حذف‌ها) در بارداری‌های قبلی
5) والدین حامل ترانسلوکاسیون‌ها و یا اینورسیون‌های کروموزومی یا هر ناهنجاری کروموزومی دیگر.

نحوه درخواست آزمایش

چنانچه هدف، بررسی کروموزومی باشد، مادر باردار طــی هـفـتۀ 12-11 با درخواست «کاریوتایپ پُرزهای جفتی» ارجاع داده می‌شود. اما چنانچه هدف تشخیص وجود بیماری تک‌ژنی خاصی باشد که والدین ناقل آن هستند، حتماً باید تعیین نوع جهش و تعیین ناقلی والدین پیش از بارداری انجام شده باشد و مدارک آن نیز هنگام مراجعۀ بیمار، به آزمایشگاه تحویل گردد.

زمان جواب‌دهی

زمان لازم برای تهیۀ کاریوتایپ پرزهای جفتی معمولاً 3-2 هفته است. چنانچه هدف از نمونه‌گیری تشخیص پیش از تولد بیماری تک‌ژنی خاصی باشد، زمان جوابدهی بسته به تعداد ژن‌های مورد بررسی و سایز آنها متغیر است.

مشاوره ژنتیک

مشاوره ژنتیک شاخه‌ای از ژنتیک پزشکی است که به بررسی احتمال بروز بیماری‌های ژنتیکی در افراد می‌پردازد و فرایندی است که هدف اصلی آن مشخص کردن خطر وقوع یا تکرار یک بیماری ژنتیکی در هر بارداری است. مشاوره ژنتیک غالباً اولین نقطۀ تماس بیمار با خدمات ژنتیک بالینی محسوب می‌شود و گامی مؤثر برای کاهش معلولیت‌ها است که تمرکز آن نه تنها روی بیمار اولیه که بر اعضاء خانوادۀ بیمار، هم در زمان حال و هم در آینده معطوف است.

این فرآیند شامل تلاش مشاور ژنتیک و یا تیم مشاوره در موارد زیر است:
1) تفهیم واقعیت‌های پزشکی شامل ماهیت بیماری، سیر آن و درمان‌های در دسترس.
2) تعیین نقش توارث در ایجاد بیماری و تعیین احتمال بروز مجدد آن.
3) بررسی راه‌های مختلف برخورد با احتمال بروز بیماری.
4) ارجاع برای انجام آزمایش‌های تخصصی تشخیصی یا تعیین وضعیت ناقلی یک بیماری ژنتیکی.
5) کمک به اتخاذ تصمیم مناسب با درنظر گرفتن احتمال بروز بیماری و معیارهای اخلاقی خانواده.
6) کمک به اعضاء خانوادۀ درگیر بیماری یا در معرض خطر برای رسیدن به تطابق با مسأله. از آنجا که نقش ژنتیک پزشکی به شکل فزاینده‌ای در حال گسترش است، به‌ نظر می‌رسد تمامی پزشکان به ویژه متخصصان بیماری‌های زنان بهتر است با این رشته و کارکردهای آن آشنا شوند تا با شناسایی افراد در معرض خطر، نسبت به ارجاع آنها به مشاوران ژنتیک اقدام کنند.

ft

بهترین زمان برای انجام مشاوره ژنتیک چه هنگامی است؟

بهترین زمان برای انجام مشاوره ژنتیک پیش از ازدواج است؛ ولی چنانچه زوجین در این زمان مراجعه نکرده باشند، می‌توانند با مراجعه پیش از بارداری، حین بارداری و یا پس از تولد فرزند مبتلا به اختلال ژنتیکی از مزایای این مشاوره بهره‌مند شوند.

چه کسانی نیاز به انجام مشاوره ژنتیک دارند؟

به طور کلی مراجعه به مشاور ژنتیک پیش از ازدواج به تمامی زوج‌ها به ویژه زوجینی که در خانوادۀ آنها سابقۀ معلولیت یا اختلال ژنتیکی وجود دارد، توصیه می‌شود؛ اما انجام مشاوره در موارد زیر ضروری است:

• نگرانی از خطر تکرار یک بیماری ژنتیکی که در خویشاوندان وجود دارد

• ازدواج‌های خویشاوندی

• وجود فرد مبتلا به عقب‌ماندگی ذهنی در خانواده یا بستگان نزدیک

• هرگونه نقص مادرزادی

• وجود بیماری‌های متابولیک در خانواده (نظیر PKU و…)

• وجود دیسمورفیسم (ظاهر غیر طبیعی)

• وجود ابهام در ساختار تناسلی و اختلالات بلوغ

• نازایی، سقط مکرر و مُرده‌زایی

• بیماری‌های نوروماسکولار و اختلالات مزمن و پیشرونده

• ناشنوایی و کم‌شنوایی

• اختلالات رشد و کوتولگی

• سرطان، بیماری‌های قلبی و…

• تماس با عوامل تراتوژن در دوران بارداری نظیر اشعه، دارو، مواد شیمیایی و عوامل عفونی

• نتایج غیر طبیعی در سونوگرافی یا غربالگری‌های پیش از تولد

• تشخیص، تقاضا و احساس نیاز فرد برای انجام مشاوره

مشاوره ژنتیک در مرکز مشاوره ژنتیک پارس ژنوم

مرکز مشاوره ژنتیک پارس ژنوم، با بهره‌گیری از تیمی مجرب شامل پزشکان متخصص ژنتیک و پزشکان مشاور ژنتیک، آمادۀ ارائۀ خدمات مشاوره‌ای به مراجعان محترم از جمله مشاوره قبل از ازدواج، قبل از بارداری، حین بارداری، مشاوره در موارد ناباروری، سقط مکرر، مُرده‌زایی، عقب‌ماندگی ذهنی یا جسمی، مشاورۀ تشخیصی برای بیماری‌های ژنتیکی و مشاوره در موارد تعیین هویت (تست ابوّت یا تعیین رابطۀ والد- فرزندی) است.
با توجه به این‌که تشخیص جهش‌های ژنتیکی مستلزم صرف زمان قابل توجهی است، لطفاً همکاران عزیز نسبت به ارجاع زوجین پیش از بارداری برای تعیین جهش اقدام فرمایند؛ زیرا حین بارداری زمان کافی برای انجام تمامی بررسی‌ها شامل تعیین جهش فرد مبتلا، تعیین ناقلی والدین و تعیین وضعیت ابتلاء جنین وجود ندارد. در صورتی که فرد مبتلا در قید حیات نباشد، در برخی از موارد تعیین ناقلی خویشاوندان وی ممکن نخواهد بود، مگر اینکه پیش از فوت فرد، بررسی مولکولی انجام و نوع بیماری دقیقاً مشخص شده باشد.

ناباروری در مردان

بیش از 15-10% از زوج‌های ایرانی از ناباروری رنج می‌برند و در حدود نیمی از موارد دلیل ناباروری وجود نقائص کمّی و کیفی در مراحل مختلف تولید و انتقال اسپرم است.

ناباروری در مردان علل مختلفی دارد که از آن جمله می‌توان ابتلا به بیماری‌های عفونی مانند اوریون، اختلالات ساختاری مادرزادی یا اکتسابی در سیستم تناسلی نظیر واریکوسل، بیماری‌های خودایمنی، اختلالات ژنتیکی، اختلالات هورمونی، عوامل محیطی نظیر تماس مکرر با گرما یا فلزات سنگین و عواملی نظیر ناتوانی جنسی و زودانزالی را نام برد.
در این میان اختلالات ژنتیکی شامل جهش‌ها و یا نقائص کروموزومی، عامل بیش از 30% از موارد عقیمی در مردان می‌باشند. این اختلالات می‌توانند سبب فقدان اسپرم، کاهش تعداد اسپرم، اختلال در حرکت اسپرم و مورفولوژی غیر طبیعی اسپرم شوند. برای مثال جابه‌جایی‌های کروموزومی و آنوپلوئیدی‌ها (اختلالات تعدادی کروموزومی) می‌توانند سبب ناباروری یا سقط مکرر شوند.

علل ژنتیکی ناباروری در مردان

علل ژنتیکی متعددی می‌توانند در مردان سبب ناباروری شوند که در زیر به مهم‌ترین آنها اشاره می‌شود:

اختلالات کروموزومی:
1- سندرم کلاین فلتر (47, XXY): این سندرم شایع‌ترین اختلال کروموزومی در مردان نابارور می‌باشد. از علائم این بیماری بیضه‌های کوچک و سفت، آزواسپرمی، ژنیکوماستی و علائم مربوط به کاهش آندروژن است. این بیماران غالباً بلندقد هستند و در برخی از آنها درجات متغیری از عقب‌ماندگی ذهنی دیده می‌شود. البته این اختلال در افراد موزائیک با درجاتی از الیگواسپرمی بروز می‌کند.

2- اختلالات ساختاری کروموزوم‌ها: شیوع این گروه از اختلالات در مردان نابارور 5 تا 10 برابر سایر افراد است که دلیل آن بهم خوردن ساختار طبیعی تترادهای کروموزومی در زمان گامتوژنز در تقسیم میوز است. البته در برخی از این افراد اسپرم تولید می‌شود؛ ولی قسمت عمدۀ اسپرم‌های آنها حاوی اختلالات نامتوازن کروموزومی بوده و در صورت وقوع بارداری خطر بالایی برای سقط جنین یا تولد نوزاد مبتلا به ناهنجاری مادرزادی وجود دارد.

3- موزائیسم 45X/46XY: این افراد دچار دیسژنزی گنادی، کاهش سطح اسپرماتوژنز و کاهش اسپرم‌های نرمال می‌باشند.

ریزحذف‌های بازوی بلند کروموزوم Y:

کروموزوم Y یک کروموزوم ساب‌متاسنتریک است و بر روی بازوی بلند آن سه ناحیۀ اصلی موسوم به AZF (فاکتور آزواسپرمیک) شامل AZFa، AZFb و AZFc شناسایی شده‌اند که در رشد جنسی و اسپرماتوژنز نقش دارند و هرگونه حذف در این نواحی با ناباروری در شخص ارتباط دارد. فراوانی ریزحذف AZF در مردان اولیگواسپرم 7% است و این میزان با انتخاب افراد آزواسپرم به 10% می‌رسد. همچنین در بسیاری از موارد ناباروری ایدیوپاتیک، ریزحذف در Yq (بازوی بلند کروموزوم Y) مشاهده می‌شود.
محل و اندازۀ ریزحذف ارتباط مستقیم با نوع و شدت اختلال دارد.
اهمیت اصلی بررسی مولکولی وجود ریزحذف در AZF در این است که بسیاری از این افراد می‌توانند با استفاده از تکنیک‌های کمک‌باروری صاحب فرزند شوند؛ اما فرزندان پسر مردانی که دارای حذف در AZF هستند، این اختلال را به ارث خواهند برد.
در برخی از موارد این حذف در فرزند، بزرگ‌تر و همراه با ابهام جنسی می‌باشد. البته اکثر موارد ریزحذف در کروموزوم Y به صورت بروز موارد جدید است.
برای بررسی مولکولی ریزحذف‌های Yq از روش Multiplex-PCR بر روی این کروموزوم استفاده می‌شود.

pd

سایر علل:

اختلالات تک‌ژنی متعددی می‌توانند با ناباروری همراه باشند که در ادامه به تعدادی از آنها اشاره می‌شود:

1- فقدان مادرزادی مجاری دفران: در این افراد مجاری دفران تشکیل نشده‌اند؛ لذا با این که در بیضه‌های آنها اسپرم وجود دارد، ولی این اسپرم‌ها نمی‌توانند همراه مایع منی خارج شوند. تقریباً یک‌چهارم افراد مبتلا به فقدان مادرزادی مجاری دفران (CBAVD)، به درجاتی از بیماری سیستیک فیبروز (CF) مبتلا هستند؛ لذا بررسی وجود جهش در ژن CFTR در تمامی بیماران مبتلا به CBAVD توصیه می‌شود.
همچنین پیش از استفاده از روش‌های کمک‌باروری در این بیماران، همسر نیز باید از نظر وجود جهش در ژن CFTR مورد بررسی قرار گیرد.
2- سندرم کارتاژنر: این سندرم ژنتیکی شامل ناباروری ناشی از عدم تحرک اسپرم و اختلالات تنفسی ناشی از فقدان پروتئینی به نام Dynein می‌باشد. این پروتئین از اجزاء ساختمانی دم اسپرم و مژه‌های مخاط دستگاه تنفسی است.
3- دیستروفی عضلانی میوتونیک: این سندرم با تحلیل رفتن عضلات، میوتونی، کاتاراکت، دیابت و آتروفی بیضه‌ها در دهۀ سوم تا چهارم عمر مشخص می‌شود. کمبود آندروژن و ژنیکوماستی تنها در تعداد کمی از بیماران دیده می‌شود.

تست QF-PCR

تشخیص پیش از تولد اختلالات کروموزومی در آزمایشگاه ژنتیک پزشکی به طور معمول در بخش سیتوژنتیک و به روش کشت سلول‌های جنینی موجود در نمونۀ مایع آمنیون و یا بیوپسی پُرزهای کوریونیک و در نهایت تهیۀ کاریوتایپ جنین صورت می‌گیرد.

تهیه کاریوتایپ

تهیۀ کاریوتایپ امکان تشخیص ناهنجاری‌های تعدادی و ساختاری را – در حد رزولاسیون کاریوتایپ- در مورد تمامی کروموزوم‌ها فراهم می‌سازد؛ اما از آنجا که در روش کشت سلولی، رسیدن تعداد سلول‌ها به میزان کافی برای انجام مطالعه، معمولاً حدود 10-7 روز به طول می‌انجامد و پس از آن نمونه وارد مراحل بررسی‌های بسیار تخصصی بعدی شامل هاروست، تهیه لام، رنگ‌آمیزی و آنالیز می‌شود، رسیدن به نتیجه زمان‌بر است و غالباً جواب، در طول 12 تا 15 روز ارائه می‌شود.

تکنیک QF-PCR

گاه بنا به دلایل گوناگون ـ از جمله اضطراب والدین به ویژه مادر باردار و یا کمبود وقت از نظر دریافت نتیجه پیش از پایان یافتن فرصت قانونی ختم بارداری ـ امکان صرف این زمان وجود ندارد.

چنانچه خانواده به علت نگرانی زیاد مایل به دریافت سریع‌تر نتیجه باشد و نیز خطری که بارداری را تهدید می‌کند مشخصاً یکی از اختلالات کروموزومی شایع- شامل آنوپلوئیدی (اختلالات تعدادی) کروموزوم‌های 13، 18، 21، X و یا Y- تشخیص داده شده باشد، می‌توان از تکنیک QF-PCR برای تسریع در ارائۀ نتیجه
استفاده کرد. در این‌ صورت اضطراب ناشی از انتظار درازمدت کاهش خواهد یافت. با توجه به حساسیت و اختصاصیت بالای این آزمایش و برابری نسبی دقت آن با کشت کروموزومی در مورد تشخیص آنوپلوئیدی‌های شایع، ارائۀ جواب به خانواده با اطمینان بالایی صورت می‌گیرد.
همچنین در مواردی که نتیجۀ غربالگری و یا سونوگرافی به ‌طور مشخص ریسک وجود اختلالات تعدادی را در یکی از کروموزوم‌های نامبرده مطرح کند و سن بارداری از 17 هفتۀ کامل گذشته باشد، زمان کافی برای دریافت مجوز ختم بارداری پس از آماده شدن جواب کشت کروموزومی در اختیار نخواهد بود. لازم به ذکر است که مجوز ختم بارداری جنین مبتلا تنها تا پایان هفتۀ 18 بارداری (18 هفته و 6 روز) صادر می‌‌شود. در این‌گونه موارد نیز تکنیک QF-PCR راهگشا خواهد بود.

h

انجام همزمان QF-PCR و MLPA

توجه به این ‌نکته لازم است که در حال حاضر اخذ مجوز ختم بارداری از طریق پزشکی قانونی تنها با در دست داشتن نتیجۀ QF-PCR میسر نیست، اما چنانچه نتیجۀ حاصله توسط تکنیک دیگری نظیر MLPA تأیید گردد، امکان ختم بارداری وجود خواهد داشت. ما این امکان را فراهم کرده‌ایم که با انجام تکنیک MLPA به طور همزمان باQF-PCR ، به فاصلۀ حدوداً 3 روز پس از ارائۀ نمونه به آزمایشگاه، خانواده برای اخذ مجوز سقط جنین مبتلا به پزشکی قانونی ارجاع داده شود.
توصیه: در شرایطی که زمان برای ختم بارداری واقعاً محدود باشد، توصیه می‌شود آزمایش QF-PCR و MLPA به ‌صورت همزمان با کشت کروموزومی درخواست شود.

محدودیت آزمایش‌های QF-PCR و  MLPA

محدودیت آزمایش‌های QF-PCR و  MLPAعدم قدرت تشخیص درجات پایین موزاییسم و همچنین عدم قدرت تشخیص اختلالات در کروموزوم‌های دیگر به غیر از کروموزوم‌های 13، 18، 21، X و Y است.

مزایای آزمایش‌های QF-PCR و  MLPA

مزیت اصلی این آزمایش‌ها امکان جواب‌دهی در زمانی کوتاه است. همچنین برخورداری از حساسیت و اختصاصیت بالا و عدم تأثیرپذیری از سن بارداری نیز از جمله مزایای مهم این تکنیک محسوب می‌شود.

نحوه درخواست آزمایش

درخواست انجام آزمایش به صورت «بررسی مولکولی مایع آمنیوتیک به روش QF-PCR» و یا «بررسی مولکولی مایع آمنیوتیک به هر دو روش QF-PCR و MLPA» می‌باشد. بدیهی است که این آزمایش‌ها الزاماً همراه با انجام کشت کروموزومی و تهیۀ کاریوتایپ جنین انجام می‌شوند.

زمان جواب‌دهی

زمان لازم برای ارائه جواب‌ QF-PCR حدوداً 1 تا 2 روز است.

ترومبوفیلیا

ترومبوفیلیا نوعی اختلال انعقادی است که ریسک ترومبوز را در فرد افزایش می‌دهد و می‌تواند در ‌زمینۀ علل ارثی یا اکتسابی ایجاد شود. از علل اکتسابی می‌توان به سن بالا، جراحی، بارداری و زایمان، مصرف OCP، چاقی، هایپرلیپیدمی، دیابت، بدخیمی، نارسایی احتقانی قلب و… اشاره کرد. علل ارثی شامل جهش در ژن‌های متعددی است که مهم‌ترین آنها جهش در ژن فاکتور V انعقادی (FVL)، جهش در ژن فاکتور II (پروترومبین G20210A)، جهش در ژن MTHFR (هر دو پلی مورفیسم A1298C و C677T)، جهش در ژن 1-PAI و جهش در ژن فاکتور XIII هستند. در صورت وجود جهش در هر یک از ژن‌های کنترل کنندۀ انعقادپذیری خون، خطر تشکیل لخته و بروز حوادث ترومبوتیک به شکل معناداری افزایش می‌یابد.

مشکلات شایع ناشی از ترومبوفیلیا

شایع‌ترین مشکلاتی که در اثر ترومبوفیلیا رخ می‌دهد شامل پیامدهای ناگوار بارداری و سندرم‌های ترومبو آمبولیک اعم از DVT و آمبولی ریوی است. DVT غالباً در پا ایجاد و با درد، تورم و قرمزی اندام مشخص می‌شود. این لخته می‌تواند کنده شده، به سمت ریه حرکت کند و بسته به اندازه و موقعیت لخته منجر به ایجاد تنگی نفس و تاکی‌پنه، درد قفسه سینه و گاه کُلاپس، شوک و ایست قلبی شود. تشکیل لخته می‌تواند در بسیاری از نقاط دیگر بدن  مانند مغز، کبد (ترومبوز ورید پورت و هپاتیک)، ورید مزانتریک، ورید کلیوی و حتی وریدهای بازو رخ دهد.
پیامدهای ناگوار بارداری از عوارض مهم ترومبوفیلیا است که از آن جمله می‌توان به کاهش رشد داخل رحمی جنین، سقط مکرر، پره‌اکلامپسی شدید، پارگی جفت و مرگ داخل رحمی جنین اشاره کرد.
شایع‌ترین انواع ترومبوفیلیای ارثی به علت افزایش فعالیت فاکتورهای انعقادی در زمینۀ یک جهش ژنتیکی به وجود می‌آیند که از جمله مهم‌ترین نمونه‌های آن FVL و پروترومبین G۲۰۲۱۰A است. فرم ناشایع‌تر، وقوع جهش ژنتیکی منجر به کمبود فاکتورهای ضد انعقادی طبیعی بوده که کمبود فاکتور  XIII از جمله مثال های آن است.

Heart Blood Health

اندیکاسیون‌های بررسی ترومبوفیلیای ارثی

۱-وقوع ترومبوآمبولی وریدی پیش از سن ۴۵ سالگی
۲- ترومبوفلبیت وریدی راجعه
۳- سابقۀ خانوادگی ترومبوز یا ترومبوفیلیا
۴- سقط مکرر جنین
۵- عدم موفقیت IVF
۶- پره‌اکلامپسی و سندرم HELLP
۷- ترومبوز در پی استروژن‌درمانی و یا بارداری
۸- پیش از شروع HRT در یائسگی
۹- پیش از دریافت OCP در افراد پر خطر
۱۰- IUGR، دکولمان و مُرده‌زایی
۱۱- سابقۀ ایسکمی یا MI در جوانی
۱۲- بیماری‌های عروق محیطی
۱۳- پیش از انجام اعمال جراحی بزرگ
۱۴- لوپوس سیستمیک و ترومبوسیتوپنی ایمنی
۱۵- ترومبوز در مواضع غیر معمول (نظیر ورید مزانتریک و سینوس‌های مغزی)

سقط مکرر

دلایل متفاوتی نظیر اختلالات ساختمانی رحم، مشکلات هورمونی، اختلالات کروموزومی در والدین، بیماری‌های خودایمنی و ترومبوفیلیا می‌توانند سبب سقط مکرر شوند. ترومبوفیلیا که از علل مهم سقط مکرر و شکست IVF است، می‌تواند با افزایش لخته‌پذیری خون در عروق ظریف جفت منجر به سقط جنین شود. در فرآیند IVF نیز در صورت افزایش میزان لخته‌پذیری خون، مرحلۀ لانه‌گزینی جنین در آندومتر و تغذیه از طریق عروق آندومتر مختل خواهد شد.

پره‌اکلامپسی و سندرم HELLP

در مطالعات متعددی نشان داده شده که جهش در این ژن‌ها در افراد دچار پره‌اکلامپسی و سندرم HELLP نسبت به جمعیت عادی شیوع بسیار بیشتری دارد.

HRT، مصرف  OCPو یا هر گونه درمان با استروژن

از آنجا که در افراد واجد جهش در ژن‌های کنترل کنندۀ انعقادپذیری خون، HRT (درمان جایگزین با هورمون) و یا مصرفOCP  (و یا هر داروی دیگری که حاوی استروژن باشد) می‌تواند ریسک تشکیل ترومبوز وریدی را به شدت افزایش دهد، پیش از شروع درمان با داروهای نامبرده، بررسی افراد در معرض خطر از نظر رد وجود ترومبوفیلیا ضروری است.

خدمات قابل ارائه در این مرکز

بررسی جهش‌های ژنتیکی در ژن‌های ذیل (به صورت پنل کامل و یا موردی) با تشخیص و نظر پزشک معالج:

1- (PCR for Factor V Leiden (FVL
2- (PCR for Prothrombin G20210A (PTH G20210A
3- (PCR for MTHFR (Both Polymorphisms: C677T, A1298C
4- PCR for PAI1
5- PCR for Factor XIII

لازم به ذکر است که برای استفادۀ بیماران از خدمات سازمان‌های بیمه‌گر، ذکر نام تک‌تک آزمایش‌های درخواستی ضروری است.

مدت زمان جوابدهی

1 تا 2 هفتۀ کاری

مشاوره و آزمایش ژنتیک در زمینۀ لزوم بررسی ژنتیکی توسط پزشک متخصص ژنتیک توصیه می‌شود.