سرطان خون و انجام تست BCR-ABL

برخلاف اغلب سرطان‌ها، علت سرطان خون مزمن میلوژن (CML) و برخی دیگر از انواع لوسمی‌ها را می‌توان در یک ناهنجاری ژنتیکی خاص در یک کروموزوم جستجو کرد. تست BCR-ABL به توالی ژنی در کروموزوم غیرطبیعی 22 اشاره داد که در برخی از افراد مبتلا به لوسمی یافت می‌شود. وجود توالی ژنی BCR-ABL به تشخیص CML و لنفوم لنفوبلاستیک حاد (ALL) کمک می‌کند.

انسان‌ها 23 جفت کروموزوم دارند که حاوی اطلاعات ژنتیکی هستند. بدن انسان برای داشتن عملکرد صحیح به ژن‌ها وابسته‌ است که درون این کروموزوم‌ها جای گرفته‌اند.

در حالی که برخی از ناهنجاری‌های ژنتیکی ارثی است، اما همچنین می‌تواند ناشی از تغییراتی باشد که پس از تولد شخص در ژن‌ها یا کروموزوم‌ها از طریق قرار گرفتن در معرض عوامل مختلف محیطی (ما برخی مواد شیمیایی) رخ دهد. با این حال اغلب دلایل این تغییرات ژنتیکی ناشناخته است.

توالی ژن BCR-ABL

توالی ژن BCR-ABL یکی از این تغییرات اکتسابی است که قطعاتی از کروموزوم 9 و کروموزوم 22 جدا و مکان ها را با یکدیگر جا به جا می‎کند.در واقع ناحیه ABL در کروموزوم 9 با ناحیه ژن BCR در کروموزوم 22 فیوز می‌شود. این نوع تغییر جابجایی متقابل نامیده می‌شود و اغلب به صورت اختصار به صورت (22؛9)t نوشته می‌شود.

کروموزوم 22 حاصل که توالی ژن BCR-ABL را دارد به عنوان کروموزوم فیلادلفیا (ph) شناخته می‌شود، زیرا اولین بار در آنجا کشف شد. بنابراین کروموزوم فیلادلفیا حاوی یک ژن فیوژن غیرطبیعی BCR-ABL است که یک پروتئین غیر طبیعی را تولید می‌کند و منجر به ایجاد بیماری CML و یک نوع ALL می‌شود.

در هنگام تشخیص 95-90% از موارد CML یک جابجایی متقابل کروموزومی متغیر t(9;22) BCR-ABL را نشان می‌دهد. حدود 30٪ از بزرگسالان جابه‎جایی B-ALL دارند، در حالی که فقط در حدود 2 تا 4٪ موارد در کودکان وجود دارد.

پروتئینی که توسط ژن فیوژن غیرطبیعی BCR-ABL تولید می‎شود، نوعی آنزیم به نام تیروزین کیناز است. این آنزیم مسئول رشد کنترل نشده سلول‌های لوسمیک است.

هنگامی که تعداد زیادی از سلول‌های لوسمی غیرطبیعی شروع به جمع شدن پیش سازهای سلولهای خونی طبیعی در مغز استخوان می‌کنند، علائم و نشانه‌های سرطان خون ظاهر می‌شود. درمان این لوسمی‌ها معمولاً شامل یک مهار کننده تیروزین کیناز (TKI) است. آزمایش برای BCR-ABL، کروموزوم فیلادلفیا و ژن فیوژن BCR-ABL یا رونوشت‌های آن (کپی‌های RNA ایجاد شده از بخش‌های غیر طبیعی DNA) را تشخیص می‌دهد. وجود ناهنجاری BCR-ABL تشخیص بالینی CML ، نوعی ALL و به ندرت سرطان خون میلوئیدی حاد (AML) را تأیید می‌کند.

چندین آزمایش مختلف BCR-ABL وجود دارد، از جمله:

سیتوژنتیک (آنالیز کروموزوم یا کاریوتایپ)

این آزمایش کروموزوم‌ها را زیر میکروسکوپ بررسی می‌کند تا ناهنجاری‌های ساختاری و یا عددی را تشخیص دهد. به عنوان مثال کروموزوم فیلادلفیا یک نسخه غیر طبیعی کوچک از کروموزوم 22 است که ناشی از تبادل یا جابجایی بین کروموزوم 9 و کروموزوم 22 است. سلول‌های موجود در نمونه خون یا مغز استخوان در آزمایشگاه رشد می‌کنند و سپس مورد بررسی قرار می‌گیرند تا مشخص شود کروموزوم فیلادلفیا وجود دارد. سایر ناهنجاری های کروموزومی نیز قابل تشخیص است.

هیبریداسیون درجا فلورسانس (FISH)

این روش آزمایشی از پروب‌های دارای برچسب رنگ فلورسنت برای “روشن کردن” توالی ژن BCR-ABL در زمان حضور آن استفاده می‌کند. نتایج آزمایش برای FISH اغلب سریع‌تر از تجزیه و تحلیل کروموزوم است.

آزمایش مولکولی ژنتیکی (کیفی یا کمی)

آزمایش‌های کمی و کیفی مبتنی بر واکنش زنجیره‌ای پلیمراز (PCR) رونوشت BCR-ABL را در سلول‌های سرطان خون گرفته شده از نمونه‌های خون یا مغز استخوان را شناسایی و اندازه‌گیری می‌کند. این تست می‌تواند مقادیر بسیار کمی از BCR-ABL را تشخیص دهد. حتی زمانی که کروموزوم فیلادلفیا در سلول‌های مغز استخوان با تکنیک‌هایی مانند تجزیه و تحلیل کروموزوم یا FISH مشاهده نشود.

جهش های ثانویه در BCR-ABL شناخته شده است که باعث مقاومت در برابر درمان می‌شود. این‌ها را می‌توان با روش تعیین توالی DNA تشخیص داد.

از این تست چگونه استفاده می‌شود؟

از تست BCR-ABL برای موارد زیر استفاده می‌شود:

• تشخیص برخی از انواع سرطان خون به عنوان مثال سرطان خون مزمن میلوژن (CML) یا نوعی سرطان خون حاد لنفوبلاستیک (ALL) و به ندرت سرطان خون حاد میلوئیدی (AML) که توالی ژن BCR-ABL در آن وجود دارد
• نظارت بر درمان
• نظارت بر عود
• تشخیص مقاومت در برابر درمان

آزمایش BCR-ABL برای تشخیص کروموزوم فیلادلفیا (Ph) و توالی ژن BCR-ABL انجام می‌شود. برای تشخیص BCR-ABL ممکن است چندین نوع آزمایش انجام شود. این موارد شامل تجزیه و تحلیل کروموزوم، آزمایش ژنتیکی مولکولی BCR-ABL و یا فلورسانس هیبریداسیون درجا (FISH) است. این موارد به ایجاد تشخیص اولیه CML یا ALL مثبت Ph کمک می‌کند. از آزمون کمی نیز برای نظارت بر میزان واکنش بیمار به درمان استفاده می‌شود.

آزمایشات مربوط به BCR-ABL معمولاً همراه با سایر آزمایشات در صورت مشکوک شدن یک پزشک به وجود بیماری لوسمی در بدن و تلاش برای تشخیص یا رد CML و PH⁺ ALL انجام می‌شود.

بسته به محل شکستگی کروموزوم 22، BCR-ABL می‌تواند پروتئین‌هایی با اندازه و وزن متفاوت را تولید کند. در CML، نقطه انفصال در BCR تقریباً همیشه در منطقه خوشه اصلی شکست (M-BCR) است و منجر به تولید پروتئین BCR-ABL با اندازه بزرگتر می‌شود (پروتئین P210 نامیده می‌شود). شکستگی در منطقه خوشه محل شکست جزئی (m-BCR) منجر به پروتئین فیوژن کوتاه‌تری می‌شود (p190 نامیده می‌شود) که غالباً با ALL کروموزوم Ph مثبت همراه است.

آزمایش مولکولی کمی BCR-ABL هر یک از نقاط شکست در ژن فیوژن را اندازه گیری می‌کند. برای تعیین مقدار پایه و سپس نظارت بر پاسخ فرد به درمان و در صورت دستیابی به بهبودی، برای نظارت بر عود استفاده می‌شود. اگر مقاومت در برابر درمان یا عود بیماری رخ دهد، برای هدایت درمان بیشتر باید تجزیه و تحلیل جهش دومین کیناز BCR-ABL انجام شود.

این تست چه زمانی تجویز می‌شود؟

آزمایش BCR-ABL هنگامی انجام می‌شود كه یك پزشك مشكوك شود كه فردی مبتلا به CML یا ALL كروموزوم فیلادلفیا (Ph مثبت) است. آزمایش اولیه ممکن است زمانی نشان داده شود که فرد دارای علائم یا علائم غیر اختصاصی مانند:

• خستگی
• کاهش وزن
• درد مفصل یا استخوان
• بزرگ شدن طحال
• عرق شبانه
• تب
• به عنوان پیگیری یافته‌های غیر عادی در شمارش کامل خون ((CBC

در اوایل بیماری فرد ممکن است علائم کمی داشته باشد یا هیچ علائمی نداشته باشد. با گذشت زمان و ازدحام سلول‌های طبیعی خون از مغز استخوان و افزایش تعداد سلول‌های غیر طبیعی لوسمی، فرد ممکن است دچار کم خونی، خونریزی طولانی مدت و عفونت‌های مکرر شود.

پس از تشخیص CML یا ALL کروموزوم Ph مثبت، آزمایش کمی ژنتیک BCR-ABL به صورت دوره‌ای (به طور معمول هر 3 ماه) برای نظارت بر پاسخ به درمان و نظارت بر عود مجدداً انجام می‌شود. هنگامی که شخصی به درمان پاسخ نمی‌دهد و مشکوک به مقاومت درمانی است یا پس از بهبودی، عود بیماری اتفاق می‌افتد، ممکن است تجزیه و تحلیل جهش دومین کیناز BCR-ABL انجام شود.

نتیجه این تست چه چیزی را نشان می‌دهد؟

تفسیر نتایج آزمایش به طور معمول توسط یک پزشک با آموزش‌های تخصصی انجام می‌شود و گزارش ارائه می‌شود. اگر فردی دارای سلول‌های سفید خون غیرطبیعی در مغز استخوان باشد و دارای کروموزوم فیلادلفیا (Ph) و توالی ژن BCR-ABL باشد، در این صورت فرد با CML یا PH⁺ ALL قابل تشخیص می باشد. از بین کسانی که CML دارند، 95-90% در صورت آزمایش سیتوژنتیک کروموزوم Ph و 100٪ توالی ژن BCR-ABL توسط FISH و یا آزمایش مولکولی کیفی BCR-ABL دارند. حدود %30 بزرگسالان مبتلا به B-ALL و 4-2٪ کودکان مبتلا به B-ALL از نظر کروموزوم Ph و یا توالی ژن BCR-ABL مثبت هستند.

درصد کمی از افراد مبتلا به CML توالی ژن BCR-ABL دارند اما کروموزوم Ph ندارند. این موارد یا دارای جابجایی‌های مختلف هستند که علاوه بر 9 و 22 شامل یک کروموزوم سوم یا حتی چهارم هستند یا دارای یک انتقال پنهان با 9 و 22 هستند که با تجزیه و تحلیل کروموزومی معمول قابل شناسایی نیست. از آنجا که درمان سرطان خون مربوط به BCR-ABL به طور خاص پروتئین تیروزین کیناز تولید شده را هدف قرار می دهد، این افراد هنوز هم می توانند با تست کمی مولکولی BCR-ABL کنترل شوند.

به ندرت در افرادی که به نظر می رسد دارای CML هستند، نه کروموزوم Ph و نه جهش BCR-ABL یافت نمی‌شود. این افراد در نظر گرفته می شود که واقعا CML ندارند و ممکن است جهش‌های ناشناخته ایجاد کننده بیماری داشته باشند.

به طور کلی اگر مقدار BCR-ABL در خون یا مغز استخوان با گذشت زمان کاهش یابد، در این صورت فرد به درمان پاسخ می‌دهد. اگر مقدار BCR-ABL به زیر سطح تشخیص آزمایش برسد و تعداد سلول‌های خونی فرد طبیعی باشد، در این صورت فرد در حال بهبود است.

درمان با imatinib

پاسخ درمانی غالباً با imatinib (مهارکننده نسل اول تیروزین کیناز) است، اما 30 تا 40٪ بیماران در برخی موارد نیاز به درمان بیشتر دارند.

برای بسیاری از افراد این امر ناشی از کسب جهش‌های نقطه‌ای در ناحیه تیروزین کیناز ژن فیوژن BCR-ABL است. این امر باعث می‌شود پروتئین نسبت به اثرات مهاری imatinib حساس نباشد.

اگر سطح BCR-ABL افزایش یابد، نشان دهنده پیشرفت یا عود بیماری است و همچنین ممکن است نشان دهد که فرد نسبت به imatinib مقاوم شده است. آزمایش ژنتیکی اضافی اغلب برای تشخیص جهش‌های دومین کیناز BCR-ABL مرتبط با مقاومت به imatinib انجام می‌شود.

اگر سرطان خون فردی نسبت به imatinib مقاوم باشد، ممکن است یک مهار کننده نسل دوم تیروزین کیناز تجویز شود. آن دسته از مهارکننده‌های تیروزین کیناز که پس از imatinib ایجاد شده اند، در مواردی که عوارض جانبی ناشی از ایماتینیب بسیار شدید باشد یا در صورت جهش نادر BCR-ABL نیز تجویز شود.

آنها شامل ponatib ، bosutinib ، nilotinib و dasatinib هستند. اگر فرد مبتلا به ALL از نظر کروموزوم Ph و توالی ژن BCR-ABL مثبت نباشد، در این صورت به آن فرد داروی مهار کننده تیروزین کیناز داده نمی شود و از تست مولکولی BCR-ABL نمی توان برای نظارت بر فرد استفاده کرد.

آیا موارد دیگری وجود دارد که من باید بدانم؟

تشخیص پیشرفت و تغییر بیماری برای پیش آگهی و درمان مهم است. CML می تواند سه مرحله را طی کند:

مرحله مزمن

 بیشتر افراد مبتلا به CML در مرحله مزمن تشخیص داده می‌شوند که معمولاً یک شروع موذیانه دارد، به این معنی که علائم سرطان خون ممکن است وجود نداشته باشد یا خفیف باشد. بیماران کمتر از 10٪ سلول‌های خونی نابالغ (بلاست) در نمونه‌های خون یا مغز استخوان دارند. مرحله مزمن ممکن است از یک ماه تا چند سال طول بکشد. این مرحله زمانی است که علائم کمی وجود دارد و یا علائمی ندارد و همچنین دوره زمانی است که درمان موفقیت آمیزتر صورت می‌گیرد.

فاز تسریع شده

 تغییرات شامل افزایش گلبول‌های سفید خون (WBC) با وجود یا عدم پاسخگویی به درمان و تغییرات اضافی سلول‌ها مانند افزایش انفجار در خون و یا مغز استخوان و یا ناهنجاری های کروموزومی فراتر از کروموزوم فیلادلفیا است.

فاز بلاست

 هنگامی که بلاست‌ها 20٪ یا بیشتر از سلول‌های موجود در خون یا مغز استخوان هستند یا هنگامی که خارج از مغز استخوان تکثیر بلاست وجود دارد.

خون و مغز استخوان اغلب به عنوان بخشی از تشخیص اولیه ارزیابی می‌شوند، اما اکثر نظارت‌های پیگیری بر روی نمونه‌های خون انجام می شود.

با استفاده از سیستم عامل‌های مختلف آزمایش، تنوع آزمایش قابل توجهی وجود دارد. بنابراین برای یک بیمار معین، تست کمی مولکولی BCR-ABL باید توسط همان آزمایشگاه انجام شود یا به آزمایشگاهی ارجاع شود که از معیارهای گزارشگری جهانی پیروی می‌کند. افزایش و کاهش سطح BCR-ABL معمولاً از یک نتیجه آزمایش مهم‌تر است.

چرا باید بیش از یک بار تجزیه تحلیل کروموزوم انجام شود؟

پزشک شما ممکن است تجزیه و تحلیل کروموزوم را به صورت دوره‌ای تعیین کند تا تشخیص دهد که آیا شما هیچ اختلال اضافی در کروموزوم ایجاد کرده‌اید. تغییرات اضافی اغلب با پیشرفت و تسریع بیماری مشاهده می‌شود.

اگر من کروموزوم فیلادلفیا و ژن فیوژن BCR-ABL داشته باشم، باید اعضای خانواده من هم تست بدهند؟

خیر. این تغییر ژنتیکی تغییری است که در طول زندگی فرد به دست می‌آید و به ارث نمی‌رسد.

ایا هر شخصی با لوسمی باید تست دهد؟

آزمایش فقط در مواردی انجام می‌شود که پزشک متخصص شما شک کند که شما به لوسمی مزمن میلوژن (CML)، لوسمی لنفوسیتی حاد (ALL) یا نوع دیگری از لوسمی نادر مبتلا هستید یا می خواهد آن‌ها را رد کند. اکثر افراد مبتلا به سرطان خون کروموزوم فیلادلفیا و ژن فیوژن BCR-ABL نخواهند داشت.

نتایج تست BCR-ABL من چقدر ممکن است طول بکشد؟

این بستگی به آزمایش خاص انجام شده و آزمایشگاه دارد. تست BCR-ABL به تجهیزات و تخصص ویژه‌ای نیاز دارد و ممکن است نمونه شما به آزمایشگاه تخصصی بیمارستان یا آزمایشگاه مرجع ارسال شود. ممکن است یک تا چند روز طول بکشد تا نتایج شما در دسترس باشد.

آزمایشگاه پارس ژنوم مفتخر است اعلام کند که تنها مرکز قادر به انجام تست BCR-ABL در کرج می باشد.