مروری بر تست Cell free fetal DNA و یا تست غیر تهاجمی پیش از تولد (NIPT)

تاریخچه

محققین از سالها قبل می دانستند که تعداد کمی از سلولهای هسته دار جنین وارد گردش خون مادر می شوند (۱ – ۶ سلول در هر میلی لیتر خون مادر)، ولی تلاش برای جدا کردن این سلولها از خون مادر تا مدت ها با موفقیت همراه نبود.

بحث استفاده از DNA آزاد موجود در گردش خون مادری با منشاء جنینی (cffDNA) از سال ۱۹۹۷ مطرح شده است، این کشف مهم که با ردیابی قسمت هایی از کروموزم Y جنینی در سرم مادر توسط Dennis Lo صورت گرفت، زیر بنای ظهور روش های غیر تهاجمی تشخیص آنوپلوئیدی ها در دوران بارداری را تشکیل داد.

کاربرد کلینیکی این تست در سال ۲۰۱۱ جنبه عمومی پیدا کرد و انجمن زنان و زایمان آمریکا (ACOG) به همراه انجمن طب مادر و جنین ، پیشنهاد انجام این تست برای مادرانی که ریسک بالایی برای تولد فرزند مبتلا به اختلالات آنوپلوئیدی دارند را توصیه نمود.

مقدمه

cffDNA در هفته ۷ بارداری در خون مادر ظاهر و بلافاصله بعد از تولد نوزاد از گردش خون وی پاک می شود، بطوری که ۲ ساعت پس از زایمان دیگر در خون مادر قابل تشخیص نخواهد بود. منشاء cffDNA از سلولهای تروفوبلاست جفت (و نه خود جنین) بوده و به دنبال پوسته ریزی این سلولها وارد گردش خون مادر شده و ۱۳-۳ ٪ كل DNA آزاد موجود در گردش خون مادر را تشکیل می دهد (در سه ماهه سوم بارداری این نسبت به ۲۰-۱۰٪ افزایش می یابد).

نسبت cffDNA به كل DNA آزاد موجود در گردش خون مادر Fetal fraction نام دارد و در بسیاری از تکنیک ها این نسبت باید از ۵-۴ درصد بیشتر باشد تا تست از حساسیت لازم برخوردار شود بطور مثال این نسبت در روش Harmony حدود ٪۴ است. اما این نسبت در روش IONA، ٪۲ است. میزان این درصد در خانم های لاغر بیشتر و در خانم های چاق کمتر است.

از نظر اندازه این مولکول بسیار کوچک تر از cfmDNA بوده و ابعادی در حدود ۱۴۰ تا ۲۰۰ جفت باز (bp)
دارد و این ویژگی اساس بسیاری از تکنیک های افتراق cffDNA از cfmDNA را تشکیل می دهد. البته بعضی از تکنیک های قدیمی تر با مکانیسم های دیگری این دو را از هم جدا می کنند که شامل اختلافات موجود در نواحی اپی ژنیک cffDNA و cfmDNA می باشد (مثل methylated DNA immunoprecipitation ) .

از آنجا که افتراق cffDNA در حضور مقدار زیاد cfmDNA به تکنیکی با حساسیت و دقت بالا نیاز دارد، بنابراین برای تشخیص و جداسازی cffDNA باید از تکنیک های بسیار پیشرفته که جهت آنالیز مولکولی بکار می رود، استفاده نمود.

کاربردهای cffDNA

۱- تعیین آنوپلوئیدی ها

۲- تشخیص فاکتورهای مربوط به ناسازگاری سیستم RhD : با استفاده از این روش می توان در زنان باردار RhD منفی و دارای سابقه حساسیت قبلی، RhD جنین را تشخیص و احتمال خطر بیماری های همولیتیک نوزادان را تعیین نمود .

٣- تعیین جنسیت جنین در مواردی که احتمال وجود اختلالات ژنتیکی مرتبط با کروموزوم X وجود دارد تعیین جنسیت در تعیین پروتکل های پیگیری اهمیت دارد. سر دسته این اختلالات عبارتند از: سندرم X شکننده ، دیستروفی عضلانی دوشن ، هموفیلی و سندرم ویسکات آلدریچ (یک سندرم وابسته به کروموزوم X که در پسران دیده می شود و در اثر موتاسیون یک ژن، محصول آن یعنی پروتئين WASP که برروی تمام سلولهای خونی وجود دارد، سنتز نشده و بیمار دچار میکرو ترومبوسایتوپنی و کاهش عملکرد فاگوسیتی و هجومی گلبولهای سفید می شود).

تعیین جنسیت برای پیگیری بیماریهای دیگری مانند هیپرپلازی مادرزادی آدرنال نیز اهمیت دارد. در این بیماران به دلیل مهار تولید کورتیکواستروئیدها، به صورت جبرانی هورمون های آندروژن افزایش یافته و در صورتی که جنین دختر باشد باعث مردانه شدن اندام تناسلی خارجی وی می گردد (در این موارد در جنین های دختر باید از هفته ۷ بارداری درمان با دگزامتازون را شروع کرد و مانع از ترشح آندروژنهاشد).

۴- تشخیص اختلالات تک ژنی طبق نظریه کمیته مشترک ACOG و SFMF در سال ۲۰۱۵، در هنگام درخواست تست cffDNA، باید به نکات ذیل نیز توجه کرد :

• تست cffDNA تشخیصی نبوده و جایگزینی برای CVS و آمنيوسنتز محسوب نمی شود .
• قدرت تشخیص این تست برای تریزومی ۲۱، ۱۸ و ۱۳ بیشتر از ۹۹% است (منفی کاذب کمتر از یک درصد).
• در صورت مثبت شدن تست، بیمار باید برای مشاوره ژنتیک و انجام تست های تشخیصی (برای تائید نتیجه این تست) ارجاع داده شود.
• این تست می تواند در موارد زیر توصیه شود :

– زنان ۳۵ سال یا بالاتر

– وجود یک تست غربالگری مثبت (مانند تست های غربالگری سه ماهه اول، دوم، اینتگریتد يا سكوئنشیال)

– وجود یافته ای در سونوگرافی که نشان دهنده افزایش ریسک اختلالات آنوپلوئیدی است.

– سابقه داشتن جنین و یا فرزند مبتلا به تریزومی

– وجود یک جابجایی متوازن رابرتسونی در والدین که سبب افزایش ریسک تریزومی ۱۳ و ۲۱ در جنین می شود.

در فوریه سال ۲۰۱۳ انجمن متخصصین زنان و زایمان کانادا توصیه کرد که تست NIPT را می توان بعنوان پیش تستی جهت تعیین لزوم انجام تستهای تشخیصی در زنان پر خطر پیشنهاد نمود و موارد مثبت آن را حتما به کمک روشهای تشخیصی تأکید کرد. این توصیه در آوریل ۲۰۱۳ توسط انجمن بین المللی تشخیص پره ناتال (ISPD) هم بعمل آمد، اما به توصیه ISPD باید سابقه خانوادگی وجود تریزومی ۲۱، ۱۸ و ۱۳ را نیز جزو موارد پرخطر محسوب نموده و به موارد بالا اضافه نمود.

نکات قابل توجه :

• با وجود آنکه بر اساس مطالعات حساسیت و ویژگی این تست در گروه پرخطر با جمعیت نرمال تفاوت معنی داری ندارد، ولی ارزش پیشگویی کننده مثبت این تست (PPV) در گروه نرمال پایین تر از گروه پرخطر بوده و در نتیجه مثبت کاذب بیشتری در پی دارد. از اینرو بهتر است فعلا این تست به گروه های کم خطر و یا زنانی که بارداریشان دو قلو به بالاست پیشنهاد نشود زیرا کارائی این تست در این موارد هنوز به اندازه کافی ارزیابی نشده است.

دکتر بیانچی در دانشگاه تافت آمریکا به عنوان سرگروه محققان در این زمینه دریافت که سطح cffDNA در زنان گروه پر خطر بالاتر از زنان گروه کم خطر است و همین امر سبب کارآیی بهتر تست در این گروه می شود.

• استفاده از cffDNA برای غربالگری سندرم های میکرودبلیشن هنوز مورد تائید واقع نشده است. سندرم های میکرودیلیشن معمولا به صورت اسپورادیک ایجاد شده و عموما علت تشکیل آن ها سایر مکانیزم های ژنتیکی است که ارتباطی با علت تشکیل تریزومی ها ندارد. حساسیت و ویژگی این تست برای میکرودیلیشن ها هنوز نامعلوم بوده و در نتیجه نباید انجام شود.

• این تست فعلا قادر به تشخیص سایر اختلالات کروموزومی نمی باشد. در حالیکه تست های غربالگری سنتی قدرت تشخیص بالاتری برای سایر اختلالات کروموزومی و پیامدهای نامطلوب بارداری دارند (بطور مثال ممکن است یک تست سکونشیال غیر طبیعی به صورت غیر مستقیم یک باز آرایی نا متعادل را نشان دهد).

• این تست قادر به تعیین ریسک وجود آنومالی های ساختاری در جنین نظیر اختلالات طناب عصبی (NTDs) و یا اختلالات دیواره شکمی نمی باشد. بنابراین نیاز به اندازه گیری AFP با محاسبه MoM و آنومالی اسکن در هفته ۱۸ تا ۲۰ بارداری هنوز هم وجود دارد.

• در صورت مشاهده آنومالی ساختاری در سونوگرافی جنین، باید بیمار مستقیما برای انجام تست های تهاجمی تشخیصی ارجاع داده شود زیرا احتمال وجود سایر اختلالات کروموزومی که توسط cffDNA تشخیص داده نمی شود زیاد است).

• این تست قادر به افتراق علت ایجاد تریزومی نمی باشد. از آنجائیکه اطلاع از علت ایجاد تریزومی ها در تعیین ریسک تکرار تریزومی ها، در مشاوره ژنتیک، نقش مهمی دارد و توسط تست های تشخیصی قابل تشخیص می باشد، بنابراین جهت ارائه مشاوره دقیق به این بیماران، انجام تست کاریوتایپ مایع آمنیون الزامی است.

توجه : کاریوتایپ سندرم داون به چهار فرم دیده می شود :

1- تریزومی ۲۱: در حدود ۹۶ درصد مبتلایان، سندرم داون ناشی از سه تایی شدن کروموزوم ۲۱ است. این مورد ناشی از جدا نشدن میوزی جفت کروموزوم ۲۱ است (۹۰ درصد موارد علت میوز مادری و ۱۰ درصد موارد علت میوز پدری می باشد).

۲- جابجایی رابرتسونی : حدود ۳ درصد از مبتلایان، ۴۶ کروموزومی بوده ولی یک جابجایی رابرتسونی (جابجایی بین دو کروموزوم آکروسنتریک) بین بازوی بلند کروموزوم ۲۱ و بازوی بلند یکی از کروموزوم های آکروسنتریک دیگر (معمولا کروموزوم ۱۴ و یا ۲۲) صورت می گیرد. یعنی بخشی از کروموزوم ۱۴ و یا ۲۲ از بین رفته و کروموزوم جابجاشده، جانشین آن شده است، در واقع این بیماران از نظر ژن های واقع در و21 تریزومیک هستند.

این تریزومی ها ارتباطی باسن مادر نداشته اما در خانواده هایی که یکی از والدین به ویژه مادر، حامل این جابجایی باشد، احتمال تکرار نسبتا بالاست. به این دلیل کاریوتایپ والدین و احتمالا سایر بستگان برای انجام یک مشاوره صحیح باید تعیین گردد.

توجه : جابجایی و q21q21 نیز نوعی جابجایی روبرتسونی شامل تشکیل کروموزومی است که از دو بازوی بلند و21 تشکیل شده است و درصد نادری از افراد مبتلا به سندرم داون را تشکیل می دهد.

٣- فرم موزائیک سندرم داون : حدود ۲-۱ درصد از بیماران، مبتلا به این فرم سندرم داون بوده و در آنها دو رده سلولی یکی با کاریوتایپ طبیعی و دیگری با کاریوتایپ تریزومی ۲۱ وجود دارد. فنوتیپ فرد به درصد سلولهای دارای کاریوتایپ تریزومیک بستگی دارد.

۴- تریزومی ۲۱ جزئی : ندرتا قسمتی از بازوی بلند کروموزوم ۲۱ به صورت سه تایی وجود دارد. و قبل از انجام تست باید سابقه خانوادگی گرفته شود تا مشخص گردد آیا نیاز به انجام سایر تست های غربالگری و یا تشخیصی وجود دارد یا خیر.

الگوریتم انجام پروتکل های غربالگری طبق طبق نظریه کمیته مشترک ACOG و SFMF در سال ۲۰۱۵، تقریبا در این پروتکل نسبت NIPT، بعنوان یک بل سین تست غربالگری مثبت و یک تست تشخیصی می باشد .

الگوریتم ۱- پروتکل غربالگری بر مبنای نظریه مشترک ACOG و SFMF در سال ۲۰۱5
الگوریتم ۱- پروتکل غربالگری بر مبنای نظریه مشترک ACOG و SFMF در سال ۲۰۱5

منابع خطا در تست NIPT

منابع خطا که منجر به کسب نتیجه مثبت کاذب در این تست می شوند عبارتند از :
• موزائیسم جفت : دکتر مارک لیج در سال ۲۰۱۳ گزارش نمود که در واقع DNA مورد بررسی در این روش DNA جنین نبوده بلکه DNA جفتی است، زیرا بر اساس یافته های علم جنین شناسی هنگامی که زیگوت (تخم) در لايه آندومتر لانه گزینی و شروع به تقسیم سلولی می کند .

در اولین تقسیمات سلولی یک سری سلول های متفاوت که در آینده عملکرد مختلفی دارند ایجاد می شوند:

1- یک سری از سلول ها جنین را تشکیل می دهند.

۲- یک سری از سلولها در آینده جفت را تشکیل می دهند که به آنها سیتوتروفوبلاست می گویند.

۳- یک سری از سلول ها هم مانند یک لنگر باعث اتصال جنین و جفت به جدار رحمی مادر می شوند که به آنها سلول های سین سیتیو تروفوبلاست می گویند و مسئول تولید hCG می باشند.

بنابراین در واقع تقريبا منشاء تمام cffDNA که در خون مادر دیده می شود، از سلول های جفت است نه جنین و بهتر است آن را DNA جفتی عاری از سلول (cfpDNA) بنامیم. در مواقعی که موزائیسم جفتی وجود دارد امکان کسب نتیجه مثبت کاذب وجود دارد (این حالت زمانی ایجاد می شود که سه تایی شدن کروموزوم در بعضی سلولهای تشکیل دهنده جفت رخ داده، در حالی که سلول های دیگر از جمله سلولهای جنین نرمال می باشند)، همین مشکل در مورد CVS نیز ذکر می شود، و در نتیجه برای تأئید تشخیص آمنيوسنتز ضرورت می یابد.

این حالت در ۲-۱ ٪ بارداری ها دیده می شود و در نتیجه وضعیتی تقریبا شایع است. هر چند cffDNA ممکن است متمایز از cfpDNA باشد اما در بیشتر موارد، صحت نتایج آن بسیار خوب است، با این حال توجه به تفاوت مفهومی این دو اصطلاح ضروری است.

• سندرم تحلیل قل : جزو مواردی است که بارداری در ابتدا چند قلویی بوده، ولی در ادامه یک یا چند قل به دلایل متعدد (عمدتا در اثر اختلالات کروموزومی) از بین می رود و در نتیجه در گردش خون مادر دوسری کروموزوم جنینی دیده شده، یعنی جواب به صورت یک قل ولی مبتلا به سندرم داون گزارش می شود.

شیوع آن در بدو تشکیل جنین بیشتر بوده و تا اواخر بارداری این میزان کاهش می یابد (در ۸ هفتگی ۴/۵ – ۳/ ۳ درصد است). در ۳۰ – ۲۱ درصد بارداری های چند قلویی نیز این حالت دیده می شود.

• وجود بدخیمی در مادر : در این حالت احتمال تولید cffDNA غیر طبیعی و تحت تاثیر قرار دادن نتایج زیاد است.
• از علل دیگر مثبت کاذب مواردی مثل تخمک اهدایی و پیوند مغز استخوان هم ذکر شده است که در روش هایی که جداسازی cffDNA از cfmDNA صورت نمی گیرد سه منشاء کروموزومی ۲۱ (مادری، جنینی و تخمک و یا خون اهدایی) سبب کسب نتیجه مثبت کاذب از تست می شود.

دکتر کلارک گاناهارت و همکاران در سال ۲۰۱۴، دو مورد از نتایج مثبت کاذب این تست را گزارش دادند. در یک مورد نتیجه تست از نظر تریزومی ۱۸ مثبت شده بود در حالیکه مشکل مربوط به وجود فرم موزائیسم تریزومی ۱۸ در جفت بوده و جنین مشکلی نداشت.

مواردی که منجر به کسب نتیجه منفی کاذب می شود خیلی کمتر از موارد مثبت کاذب بوده و عبارتند از :

  • اگر تست قبل از هفته دهم حاملگی انجام شود به دلیل کمبود میزان fetal fraction امکان کسب نتیجه منفی وجود دارد.
  • اگر تست برای زنان بسیار چاق انجام شود به دلیل کاهش میزان fetal fraction بعلت فاکتور رقت، امکان کسب نتیجه منفی کاذب وجود دارد.
  • جنین تریپلوئید: بدلیل آنکه تمام کروموزوم ها سه تا شده اند این تست در هنگام محاسبه نسبت کروموزوم ۲۱ به کروموزوم های پایه این نسبت را ۱ به ۱ محاسبه و بعنوان جنین سالم گزارش می کند.
  •  موزائیسم حقیقی جنینی : در این موارد بعضی از بافت های جنین به صورت موزائیسم شامل سلولهای نرمال و آنوپلوئید بوده، در حالیکه جفت سالم می باشد.

به همین دلیل است که این تست هر چند صحت بالایی دارد ولی قدرت کافی برای تصمیم گیری بدون انجام تست های تشخیصی مثل آمنیوسنتز را ندارد.

شرایط انجام تست :

– قابل انجام از حداقل هفته دهم بارداری

– قابل انجام در بارداری های تک قلویی و دو قلویی

– قابل انجام در بارداری ناشی از IVF و یا رحم اجاره ای – قابل انجام در مواردی که کشت سلولی در آمنیوسنتز به هر دلیلی موفقیت آمیز نمی باشد (مثلا نمونه آلوده به خون مادر بوده و یا سن بارداری بیشتر از ۲۰ هفته است)

نکته: در زنان باردار مبتلا به کانسر و یا زنانیکه سابقه دریافت خون طی ۱۲ ماه گذشته را دارند، انجام این تست توصیه نمی شود.

نتایج چگونه تفسیر می شوند :

نتایج به سه صورت کم خطر، پر خطر و بدون نتیجه گزارش می شود :

 کم خطر : نشانه آن است که به احتمال بیش از ۹۹ درصد جنین از نظر ابتلا به اختلالات کروموزوم های ۲۱، ۱۸ و ۱۳ در محدوده کم خطر قرار دارد.

 پرخطر : نشانه آن است که به احتمال بیش از ۹۹ درصد جنین از نظر ابتلا به اختلالات کروموزوم های ۲۱، ۱۸ و ۱۳ در محدوده پرخطر بوده و برای تأئيد جواب باید یک تست تشخیصی تهاجمی نظير آمنیوسنتز انجام شود. اما در کل، این تست باعث کاهش نیاز به انجام تست های تشخیصی تهاجمی می شود).

 بدون نتیجه : در موارد خیلی نادر انجام تست NIPT بدلیل ناکافی بودن میزان cffDNA در خون مادر (ناشی از وزن بالای مادر و یا سن پایین جنین) جواب نداده و نیاز به خونگیری مجدد از مادر وجود دارد (بطور کلی این وضعیت در ۱ الی ۲ درصد موارد از نمونه ها با توجه به نوع روش مورد استفاده دیده می شود).

طبق توصیه ACOG در سپتامبر ۲۰۱۵ و انجمن طب مادر و جنین در مواردیکه تست جواب نمی دهد، باید انجام مشاوره ژنتیک و تست های تشخیصی توصیه شود، زیرا ریسک وجود اختلالات آنو پلوئیدی در این موارد زیاد است (حداقل عامل ۲۳ ٪ موارد جوابهای بدون نتیجه وجود این اختلالات می باشد).

مزایای تست NIPT

تست NIPT نسبت به سایر تست های غربالگری از مزایای زیر برخوردار است :

    • مثبت کاذب کمتر: احتمال مثبت کاذب از نظر وجود تریزومی های ۲۱، ۱۸ و ۱۳ کمتر از یک درصد است.
    • قدرت تشخیص بالاتر: در روش هایی که تفکیک DNA آزاد موجود در گردش خون مادری با منشاء جنینی (cffDNA) از DNA آزاد با منشاء مادری (cfmDNA) صورت می گیرد، قدرت تشخیص اختلالات کروموزومی ۲۱، ۱۸ و ۱۳ به بیش از ۹۹ درصد می رسد. در بسیاری از روش هایی که برای این تست معرفی شده اند حداقل نسبت fetal fraction باید ۴ باشد تا تست از صحت قابل قبول برخوردار شود. این نسبت در روش IONA ارائه شده توسط کمپانی Premaitha حدود ۲ ٪ بوده و لذا نسبت به سایر روش های موجود در دنیا از حساسیت بالاتری برخوردار است (کمپانی Premaitha اولین شرکتی است که دارای تائیدیه استاندارد اروپایی CE- IVD از لحاظ وجود کنترل کیفی در تمامی مراحل انجام تست از استخراج DNA تا تهیه محصول PCR، جداسازی cffDNA از cfmDNA، محاسبه fetal fraction و سکانس کروموزومی می باشد).
    • صحت بالای تعیین جنسیت : قدرت تشخیص جنسیت در این روش بالای ۹۷% است که نسبت به بسیاری از تست های مشابه خود جایگاه بالاتری دارد.
    • عدم وجود احتمال سقط جنین : بر خلاف روش های تشخیصی تهاجمی، بدلیل آنکه این تست فقط بر روی خون مادر انجام می شود، ریسکی برای ایجاد سقط جنین ندارد .
    • عدم تاثیر پذیری از بارداری های قبلی از آنجائیکه نیمه عمر cffDNA کمتر از ۲ ساعت است، بارداری های قبلی اختلالی در نتیجه تست ایجاد نمی کنند.
    • تشخیص زود هنگام : این تست حداقل از هفته ۱۰ بارداری قابل انجام است.
    • جوابدهی سریع : جواب بین ۳ تا ۴ روز کاری بعد از نمونه گیری آماده می شود
  • بهترین پروتکل غربالگری در زنان باردار با سن حاملگی بیشتر از ۲۲ هفتگی : کالج متخصصین ژنتیک پزشکی آمریکا (ACMG) توصیه نموده است که در بعضی از موارد تست های غربالگری و داده های سونوگرافیک زیر ۲۰ هفته در محدوده طبیعی بوده ولی یک یافته غیر طبیعی به نفع اختلالات کروموزومی در هفته های بالاتر بدست می آید که می تواند موجب استرس زیاد خانم باردار و سردرگمی پزشک شود بعلاوه در صورتی که هیچ گونه پروتکل غربالگری قبل از این هفته ها انجام نشده باشد می توان این تست را بعنوان یک تست غربالگری با قدرت تشخیص بالا به بیماران پیشنهاد نمود، زیرا در این مرحله تست های تشخیصی قدرت تشخیص کمتری دارند (بخاطر کاهش سلولهای آمنيوسيت در مایع آمنیون). در مطالعه دکتر تانجا و همکاران مشخص گردید که این تست به دلیل برخورداری از حساسیت بالاتر در این هفته ها نسبت به هفته های ۱۰ تا ۲۰) و ارزش پیشگویی کننده مثبت بالاتر، می تواند جهت پیگیری بهتر بارداری، انتخاب روش زایمان، آماده سازی برای مراقبت های ویژه دوره نوزادی (از جمله انتخاب بیمارستان مجهز به بخش NICU و یا ارتباط سریعتر با یک فوق تخصص نوزادان) و آماده سازی برای مراقبت های ویژه روانی – اجتماعی والدین بلافاصله بعد از زایمان توصیه شود. وجود این حساسیت بیشتر احتمالا ناشی از افزایش میزان Fetal fraction طی بارداری می باشد.

نتیجه گیری نهایی

در انتها با توجه به معایب و مزایای تست NIPT طبق نظر راهنمای ارائه شده توسط انجمن سلطنتی زنان و زایمان انگلیس در مارس سال ۲۰۱۴، نظریه کمیته مشترک سال ۲۰۱۵ ACOG و SMFM و راهنمای سال ۲۰۱۳ ACMG انجام تست NIPT در موارد ذیل پیشنهاد می شود :

– زنان ۳۵ سال با بالاتر
– وجود یک تست غربالگری مثبت (مانند تست های غربالگری سه ماهه اول، دوم، اینتگریتد باسکونشیال)
– وجود یافته ای در سونوگرافی که نشان دهنده افزایش ریسک اختلالات آنوپلوئیدی است.
– سابقه داشتن جنین و یا فرزند مبتلا به تریزومی
– وجود یک جابجایی رابرتسونی در والدین که سبب افزایش ریسک تریزومی ۱۳ و ۲۱ در جنین می شود.
– وجود سابقه خانوادگی ابتلا به تریزومی ۲۱، ۱۸ و ۱۳
– عدم انجام تست های روتین غربالگری تا ۲۲ هفتگی

اما مشاهدات آزمایشگاه ما با توجه به تعداد زیاد تست های غربالگری انجام شده در این مرکز و تجربه ای که داده های این بیماران در اختیار ما قرار داده است، نشان دهنده آن است که تست های غربالگری سنتی نظیر سکونشیال قدرت تشخیص بالاتری برای تشخیص کليه اختلالات کروموزومی دارند و از طرفی مارکرهای بیوشیمیایی خون نیز ارزش زیادی در پیش بینی و پیگیری عوارض نامطلوب بارداری (نظیر پره اکلامپسی، اختلال رشد داخل رحمی، زایمان زودرس تولد نوزاد با وزن کم، سقط زودهنگام، جفت چسبنده، پارگی زود هنگام کیسه آب، خونریزی شدید در هنگام زایمان طبیعی، دکولمان جفت و غیره) دارند.

بنابراین بهتر است که در تمام بیماران تست های غربالگری سنتی انجام شده و بر مبنای جواب آنها بیماران به سه گروه کم خطر، خطر بینابین و پرخطر تقسیم شوند و سپس بر مبنای این نتیجه، پیگیری بیماران به صورت ذیل انجام شود :
پروتکل پیشنهادی پیگیری در غربالگری سه ماهه اول (بر اساس نتایج بیش از یک میلیون غربالگری انجام شده در آزمایشگاه پارس ژنوم)
پیگیری بیماران براساس الگوریتم ۲ (پروتکل غربالگری مشروط سه ماهه اول بارداری بر مبنای NIPT) که در ذیل آمده است، انجام می شود.

الگوریتم ۲- پروتکل غربالگری مشروط سه ماهه اول بر مبنای NIPT
الگوریتم ۲- پروتکل غربالگری مشروط سه ماهه اول بر مبنای NIPT

نکته ۱: سونوی NT که در این مرحله برای تعیین ریسک مورد استفاده قرار می گیرد باید به انضمام عکس استاندارد NT و CRL بوده و توسط یک سونولوژیست معتبر و ماهر انجام شود .
نکته ۲: در موارد ذیل می توان به این گروه اسکرین مثبت از افراد به جای تست های تشخیصی توصیه به انجام NIPT نمود :

– زنانیکه وحشت زیادی از نمونه گیری تستهای تشخیصی مثل آمنیوسنتز و یا CVS دارند،

– زنانی که زیر بار ریسک سقط تست های تشخیصی نمی روند

– زنانی که سابقه سقط مکرر (سه و یا بیشتر از سه سقط زیر ۲۰ هفتگی و یا وزن زیر ۵۰۰ گرم) دارند به شرط آنکه کاریوتایپ پدر و مادر نرمال باشد (یعنی نباید علت سقط مکرر اختلالات کروموزومی بوده باشد)،

– زنانی که سابقه پارگی کیسه آب (PROM) دارند،

– مواردیکه کشت آمنیوسیتها موفقیت آمیز نمی باشد،

– زنانی که دارای جنین طلایی هستند.

جنین طلایی به موارد ذیل گفته می شود :
– جنینی که بعد از چندین سال ناباروری حاصل شده است،
– جنینی که از والدین باسن خیلی بالا حاصل شده است،
– جنینی که حاصل بارداری مصنوعی مثل IVF و یا ICS می باشد.

نکته 3 : آزمایش AFP تک با محاسبه MoM (در هفته ۱۵ الى ۱۷) برای رد اختلالات طناب عصبی و دیواره شکمی انجام شود.

نکته 4: در مورد آنومالی اسکن باید حداقل ۱۰ Soft marker اختلالات کروموزومی در این سونوگرافی چک و گزارش شود. این موارد عبارتند از :

– NF

– Nasal Bone

– Mild cerebral ventriculomegal

– Short humeral length

– Absent mid-phalanx of the fifth digit

– Echogenic Intracardiac Focus

– Echogenic Bowel Focus

– Short Femur length

– Isolated mild pyelectasis

– Isolated Choroid Plexus

نکته 5: اگر خانم بارداری باسن زیر ۳۵ سال با هر ریسکی جنینی یا NT غیر طبیعی بیش از ۰/۴ میلی متر داشت، و یا یک خانم بالای ۳۵ سال جنینی با NT غیر طبیعی بالای ۳۶۰ میلی متر داشت باید انجام تست های تشخیصی توصیه شود. بر همین اساس دکتر کاگان و همکاران در سال ۲۰۱۵ در آلمان، اعلام نمودند که ترکیب تست غربالگری سه ماهه اول و NIPT با یکدیگر، با قدرت تشخیص ۹۶ ٪ و مثبت کاذب ۸/۰ ٪ (از نظر تمام اختلالات کروموزومی) همراه خواهد بود. در این مطالعه محدوده پر خطر ریسک بالای از ۱۰/ ۱ در نظر گرفته شد که کاندید انجام تست های تشخیصی می گردیدند. ریسک بینابین بین ۱۱/۱ تا ۳۰۰۰/۱ بود و کاندید انجام تست NIPT قرار می گرفتند. مجموع این دو گروه بیش از ۹۶ ٪ موارد تریزومی در جمعیت عمومی را شامل می شوند که گروه پرخطر حدود ۶۶ ٪ موارد و گروه با خطر بینابین حدود ۳۰ ٪ موارد تریزومی را در بر می گیرند).

دکتر نیکولائيدس و همکاران نیز در سال ۲۰۱۳ در انگلیس، نام این پروتکل را غربالگری مشروط سه ماهه اول و یا غربالگری مشروط NIPT نامیدند که بر اساس نتایج آنها، ترکیب غربالگری سه ماهه اول و NIPT با یکدیگر، قدرت تشخیص را به ۹۸٪ و مثبت کاذب را به کمتر از ۵/۰٪ می رساند. در این مطالعه محدوده پر خطر ریسک بیشتر از ۱۰/۱ در نظر گرفته شد و ریسک بینابین بین ۱۱/ ۱ تا ۲۵۰۰/۱ بود.

پروتکل پیشنهادی پیگیری در غربالگری سه ماهه دوم

پیگیری بیماران بر اساس الگوریتم ۳ (پروتکل غربالگری سه ماهه دوم مشروط بر مبنای NIPT) که در ذیل آمد است، انجام می شود.

الگوریتم ۳- پروتکل غربالگری مشروط سه ماهه دوم بر مبنای NIPT
الگوریتم ۳- پروتکل غربالگری مشروط سه ماهه دوم بر مبنای NIPT

نکته 1: در این پروتکل می توان به گروه اسکرین مثبت بجای تستهای تشخیصی، تست NIPT را توصیه نمود

نکته ۲: اگر هر یک از سافت مارکر ها در آنومالی اسکن هفته ۱۸ تا ۲۰ دیده شود، می توان تست NIPT و یا تست های تشخیصی را توصیه نمود.

پروتکل پیگیری در غربالگری ترکیبی (سکونشیال)

نحوه پیگیری مانند مرحله دوم است، فقط ریسک ها به ترتیب در محدوده کم خطر (کمتر از ۱۰۰۰/۱)، خطر بینابین (بین ۱01/ ۱ تا ۱۰۰۰/ ۱) و پر خطر بیشتر از ۱۰۰/ ۱) می باشد.

در پایان متذکر می شویم جهت ارزیابی ارزش میزان افزایش قدرت تشخیص تست غربالگری نسبت به قیمت تمام شده این پروتکل و نیز تعیین آنکه چه میزان از سایر اختلالات کروموزومی با این پروتکل قابل تشخیص می باشد، هنوز مطالعات بیشتری مورد نیاز می باشد.

برچسب ها
نمایش بیشتر

نوشته های مشابه

پاسخی بگذارید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

دکمه بازگشت به بالا